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  办事服务

行政复议授权委托书(公民)
2017-08-20 15:24  
 索 引 号 01601037-720170820  公开方式 主动公开  公开日期 2017-08-20

 

委托人:(姓名)       性别:     出生年月:             

身份证(其他有效证件)号码:     工作单位:             

住所(联系地址):          邮政编码:        电话:     

委托代理人:(姓名)    性别:    出生年月:             

身份证(其他有效证件)号码         话:             

律师证号码:                     工作单位:              

住所(联系地址):                邮政编码:             

我对(被申请人)        (具体行政行为)不服,向   (复议机关名称)   提出行政复议申请,现委托 (委托代理人姓名) 作为我参加行政复议的代理人。

委托期限                                              

代理权限如下                                          

                                                          

 

 

 

 

委 托 人(签字)     

被委托人(签字)     

     

 

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