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快三平台-首页办公室关于印发陇县开展打击欺诈骗取医疗保障基金专_x005f_x005f_x005f_x005f_x005f_x0008_项治理行动实施意见的通知
2019-06-03 16:58  
 索 引 号 01601037-720190603  公开方式 主动公开  公开日期 2019-06-03
 文  号 陇政办发〔2019〕12号

  

各镇人民政府,县政府各工作部门:

《陇县开展打击欺诈骗取医疗保障基金专_x005f_x005f_x005f_x005f_x005f_x0008_项治理行动实施意见》已经县政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

                 快三平台-首页办公室

          2019527

 

 

陇县开展打击欺诈骗取医疗保障基金

专_x005f_x005f_x005f_x005f_x005f_x0008_项治理行动实施意见

为进一步加强医保基金监管,整顿规范保障秩序,严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为,根据宝市医保发〔201910号《 转发<陕西省医疗保障局等五部委关于印发陕西省开展打击欺诈骗取医疗保障基金专_x005f_x005f_x005f_x005f_x005f_x0008_项治理行动方案>通知》文件精神,结合快三平台实际,现提出如下实施意见:

一、指导思想和工作原则

指导思想坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,落实党中央、国务院领导同志对打击欺诈骗保、维护基金安全的重要批示指示精神和国家医疗保障局《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》文件精神,聚焦欺诈骗保行为,重拳出击,严厉打击,达到堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑的目的,进一步完善医疗保障治理体系,确保医保基金安全,为建设富裕和谐幸福陇县贡献力量。

工作原则坚持全面检查、突出重点、从严打击、管治并重的原则。对辖区内定点医药机构进行拉网式全面检查,实现全覆盖。积极做好国家、省、市交办问题核查,对发现的欺诈骗保行为从严从快打击处理。加大共性问题治理力度,规范定点医药机构诊疗行为,提高医保基金监管水平。

二、主要任务

(一)加强监管对象治理

1.定点医疗机构的治理。重点整治以下10个方面违规行为:①通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为。②留存、盗刷、冒用参保人医保卡的行为。③人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务的行为。④伪造医疗文书或票据行为。⑤协助参保人开具药品用于变现,套取医保基金的行为。⑥虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用,以及串换药品、器械、诊疗项目等行为。⑦分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为。⑧重复住院、门诊转住院等行为。⑨特殊治疗(肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目)中的违规行为。⑩不合理诊疗和其它违法违规和欺诈骗保等行为。

2.定点零售药店的治理。重点整治以下7个方面违规行为:①虚记、多记药品费用行为。②替其它单位或个人结算费用的行为。③使用医保卡结算不能支付的费用的行为。④药品进销存台账不符。⑤留存空白处方笺、参保人证卡等违规行为。⑥聚敛盗刷医保卡、串换药品耗材、为参保人员套取现金或购买营养品、化妆品、生活用品等非医疗物品套取医保基金的行为。⑦其它违规行为。

3.参保人员的治理。重点整治以下9个方面违规行为:①冒用他人的医保卡就诊的行为。②将本人医保卡转借他人使用的行为。③私自伪造变造医疗文书、医疗费用票据等虚假材料骗取医保基金的行为。④与定点医药机构合谋串通,串换、多记、虚记医保项目费用、空刷医保卡及配购与本人疾病无关药品等行为。⑤恶意超量或者重复配购同类药品的行为。⑥参保人异地就医手工报销、就诊频次较高、使用医保基金较多的就医购药行为。⑦使用医保卡套取药品倒买行为。⑧虚构受伤原因报销基金的行为。⑨其它违规行为。

4.医保经办机构(包括承办基本医保和大病保险的商保机构)的治理。重点整治以下5个方面的问题:①内审制度不健全。②基金稽核不全面。③履约检查不到位。④违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”。⑤监督管理不到位,对定点医疗机构绩效评价不严格。

5.执业医师、药师的治理。重点整治以下5个方面的违规行为:①执业医师、药师服务不规范的行为。②利用职业资格参与欺诈骗保的行为。③为欺诈骗保医药机构长期提供服务,客观助长欺诈骗保的行为。④执业医师、药师出租、出借、转让执业资格证等“挂证”行为,医疗机构买卖、转让、租借《医疗机构执业许可证》或医师、药师执业证书的行为。⑤利用医托、虚假诊断等方式欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费的行为。

(二)实施综合监管服务

1.加强监管体系。结合县镇机构改革,加强监管治理能力建设,建立健全县镇村三级行政监管体系;建立医保部门主导,卫健、公安、财政、市场监管参与的医疗保障综合执法体系;建立医保部门牵头,县级经办机构、医院经办机构、村级卫生室参与的管理服务体系,实现行政监管、综合执法、管理服务全覆盖,形成行政监管、综合执法、管理服务“三位一体”的监管体系。

2.加强智能监控。医保经办机构、定点医疗机构加强智能监控建设,摸清智能监控底数,加强对城镇职工、城镇居民、新农合基础信息数据规范,全面做好医保智能监控。

3.加强协议管理。医保经办机构要加强协议管理,细化协议内容,明确违约行为及处理措施,全方位检查稽核定点医药机构履行协议情况,确保医保基金安全。

4.认真受理监督举报。医保部门经办机构、协议医疗机构要畅通举报途径,指派专_x005f_x005f_x005f_x005f_x005f_x0008_人受理举报线索。凡受理的举报线索,及时报告县医疗保障局。

三、工作步骤

此次专_x005f_x005f_x005f_x005f_x005f_x0008_项治理从4月开始到11月底结束,分为四个阶段:

(一)部署宣传阶段(4月份)4月份举行“打击欺诈骗保,维护基金安全”集中宣传月活动启动仪式,初步安排专_x005f_x005f_x005f_x005f_x005f_x0008_项治理工作。开展“六进”促宣传活动,利用展板、彩页、印制公告、签名活动、电视字幕、电子屏等方式,高密度、全方位开展宣传,提高全社会对打击欺诈骗保的知晓度和支持率。

(二)自查自纠阶段(5月初8月底)医保局牵头成立专_x005f_x005f_x005f_x005f_x005f_x0008_项检查组,集中力量,对照监管对象多发易发的违规问题,采取暗访检查、随机走访、网上核查等方式开展拉网式检查;对日常监管和投诉举报的线索,重点梳理,集中检查,不留死角;对锁定的可疑机构和个人,进行深入细致调查,查清查实违规事实;对管理不当或不到位,导致基金“跑冒滴漏”的,要提出整改要求,采取切实举措加强治理;对恶意欺诈骗保的,要采取严厉手段进行打击;对管理机构不作为、乱作为的,要按照相关规定进行处理。同时,加强医保基金使用绩效评价,对医保基金出现运行和透支风险进行逐项排查。要坚持协议处理与行政处罚相结合,采取下达处罚决定、违规通报、拒付费用、暂停结算、终止协议等措施加大治理力度。医保经办机构、各定点医药机构要成立工作专_x005f_x005f_x005f_x005f_x005f_x0008_班,对照存在问题,认真扎实开展自查自纠,按时限要求报送自查自纠工作进度,确保专_x005f_x005f_x005f_x005f_x005f_x0008_项治理行动不走过场。

(三)抽查复查阶段(9月初10月底)各有关单位要积极配合省、市医保部门开展的抽查复查,对中、省、市移交的线索进行重点核查,对抽查复查中发现的违规问题进行认真查处、通报,严肃问责。积极主动配合上级不定期的飞行检查,并按要求完成飞行检查后续查处工作。

(四)总结回顾阶段(11月份)各有关单位对自查自纠结果进行总结回顾,对省上复查抽查中发现的问题进行整改,确保每个案件整改到位、处理到位。对医保违规典型案例,向社会通报,形成宣传舆论攻势,对欺诈骗保行为形成震慑。

四、工作要求

(一)加强组织领导县政府成立开展打击欺诈骗取医疗保障基金专_x005f_x005f_x005f_x005f_x005f_x0008_项治理行动工作领导小组,县政府副县长赵强任组长,县医保局局长封文虎为副组长,公安、财政、卫健、市场监管部门以及各镇分管领导为成员。领导小组办公室设在县医保局,办公室主任由县医保局局长封文虎兼任,具体负责专_x005f_x005f_x005f_x005f_x005f_x0008_项治理行动的组织协调和日常工作。各镇、各部门及各有关单位要提高思想认识和政治站位,认真汲取“沈阳骗保事件”和我省“秦岭北麓违建别墅事件”的深刻教训,把加强医保基金监管作为坚定“四个自信”、树牢“四个意识”、践行“两个维护”的具体行动,作为建设法治陇县、平安陇县、推进社会治理的重要举措,及时成立工作机构,加强组织领导,认真抓好落实,确保专_x005f_x005f_x005f_x005f_x005f_x0008_项治理行动顺利开展。

(二)认真查办违规行为专_x005f_x005f_x005f_x005f_x005f_x0008_项治理行动工作领导小组成员单位要按照分工做好相关工作,强化协作协同意识,密切配合,加强联系,互通信息,及时反馈,形成合力。要加大违规行为的查处力度,对涉及违规的资金要全部追回,对违反医保协议规定的要依据协议进行顶格处罚,对涉及欺诈骗保的定点机构要立即终止协议,对查实的问题和人员依规依纪依法严肃问责处理,对涉嫌违法的及时移交司法部门,对经办机构相关公职人员不作为、乱作为的失职行为,要进行严肃执纪问责。

(三)认真总结完善各镇、各部门和各有关单位要加强专_x005f_x005f_x005f_x005f_x005f_x0008_项治理工作各阶段的研究安排,认真分析工作中存在的问题,提出落实举措。要注意总结工作中的好经验、好做法,巩固专_x005f_x005f_x005f_x005f_x005f_x0008_项治理行动成果。要畅通专_x005f_x005f_x005f_x005f_x005f_x0008_项治理工作情况报告渠道,各镇、各部门和各有关单位要确定一名工作联络员,加强信息报送和重大案件的报告。要认真扎实开展工作,建立健全专_x005f_x005f_x005f_x005f_x005f_x0008_项治理档案资料。各经办机构、定点医疗机构810日前将自查自纠阶段的工作进展情况报县专_x005f_x005f_x005f_x005f_x005f_x0008_项治理行动工作领导小组办公室,1110日前对专_x005f_x005f_x005f_x005f_x005f_x0008_项治理行动全面总结,形成书面材料报县专_x005f_x005f_x005f_x005f_x005f_x0008_项治理行动工作领导小组办公室(县医疗保障局)。

 

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